{"id":10259,"date":"2019-01-21T07:40:54","date_gmt":"2019-01-21T15:40:54","guid":{"rendered":"https:\/\/www.passy-muir.com\/?page_id=10259"},"modified":"2021-05-19T11:41:00","modified_gmt":"2021-05-19T18:41:00","slug":"journal-2-1-complications-management","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-complications-management\/","title":{"rendered":"<a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=14\">Caso de Estudio: Manejo de complicaciones despu\u00e9s de\nSCI y el rol de los pat\u00f3logos del habla-lenguaje en un\nequipo multidisciplinario<\/a>"},"content":{"rendered":"<div class=\"l3-header-con no-banner\">\n<div class=\"l3-header-icon\">\n\t\t<img decoding=\"async\"  src=\"\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Clinicians_0.png\" alt=\"journal\" \/>\n\t<\/div>\n<div class=\"l3-header-text\">\n\t\t\tSalud Aerodigestiva\n                         <\/div>\n<\/p><\/div>\n<div style=\"clear:both\"><\/div>\n\r\n<ul class=\"breadcrumb\">\r\n\t<li class=\"active\">Rinc\u00f3n del M\u00e9dico<\/li>\r\n\t<li class=\"dropdown\">\r\n\t\t<a href=\"#\" class=\"dropdown-toggle\" data-toggle=\"dropdown\">See All Articles <b class=\"caret\"><\/b><\/a>\r\n\t\t<ul class=\"dropdown-menu\">\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-ethical\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=4\">\nImpacto en el cuidado del paciente y consideraciones\n\u00e9ticas<\/a>\r\n<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-management\/\">Understanding the Management of Patients Undergoing Prolonged Weaning...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-trach-tube-cuff\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=12\">Manguito para tubo de traqueostom\u00eda: Prop\u00f3sito y\npr\u00e1ctica a trav\u00e9s del manejo en equipo<\/a>\r\n<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-complications-management\/\">Case Study: Management of Complications Following SCI and the Role of SLPs...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=20\">Terapia de ox\u00edgeno de alto flujo y la PMV<sup>\u00ae<\/sup><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-international-research\/\">Articles Representing International Research on Tracheostomy...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-1-1-protocol\/\">Having a Protocol for Clinical and Research Use of the Passy Muir\u00ae...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=6\">\nConsideraciones para la Evaluaci\u00f3n de Candidatura a\nPMV<sup>\u00ae<\/sup> en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-1-1-assessment\/\">Candidacy for Passy Muir\u00ae Valve Placement in Infants and Young Children...\r\n<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-1-1-casestudy\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=14\">\nClaves para el \u00e9xito: Un caso de estudio de Terapia Respiratoria Pedi\u00e1trica<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\">Perspectiva de los m\u00e9dicos sobre la v\u00e1lvula parlante <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><\/span><sup>\u00ae<\/sup><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-evidence\/\">Evidence Based Support for Using a PMV\u00ae In-line...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-effects\/\">Effects of PMV\u00ae In-line with Mechanical Ventilation...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-mechanical-vent\/\">Speaking Valve Use During Mechanical Ventilation...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-current-research\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/pm-newsletter-v6i1.pdf#page=19\">\nInvestigaci\u00f3n actual relacionada con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y el uso de V\u00e1lvulas de Hablas<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-dependence\/\">Infants and Children with Tracheostomy and Ventilator Dependence<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-protocol-transitioning\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=13\">De la ICU a la atenci\u00f3n domiciliaria: un protocolo para la transici\u00f3n<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-complex-care\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=15\">Brindar cuidados complejos para ni\u00f1os complejos: un enfoque multidisciplinario<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-improving-communication\/\">Protocols Assist with Improving Communication for Patients...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-patient-outcomes\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=21\">Tener protocolos de uso cl\u00ednico para mejorar los resultados de los pacientes<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=24\">Uso de la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\"><span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><\/span><sup>\u00ae<\/sup> junto con la terapia de ox\u00edgeno de alto flujo<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=30\">El papel de las presiones en la degluci\u00f3n y Impacto de la V\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\"><span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><\/span><sup>\u00ae<\/sup><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-relevance\/\">Clinical Relevance of the Sensorimotor Pathways in Dysphagia...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t<\/ul>\r\n\t<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\n<h2 class=\"journal--title\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=14\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=14\">Caso de Estudio: Manejo de complicaciones despu\u00e9s de\nSCI y el rol de los pat\u00f3logos del habla-lenguaje en un\nequipo multidisciplinario<\/a><\/h2>\n<p><\/a><\/p>\n<h3 class=\"journal--speaker\">Hans Schwegler, Certified Speech Therapist, Swiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland<\/br><br \/>\nIrene Bischof, Certified Speech Therapist, Swiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland<\/h3>\n<div class=\"about_author\">\n<strong>About the Authors<\/strong><br \/>\n \t \t<img decoding=\"async\" alt=\"Hans Schwegler\" class=\"small_speaker\" src=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/hans_schwegler.jpg\"\/><\/p>\n<div class=\"about_text\">\nHans Schwegler, Certified Speech Therapist <br \/>\nSwiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland\n<\/div>\n<div style=\"clear:both;\"><\/div>\n<div id=\"content_spacer\"><\/div>\n<p> \t \t<img decoding=\"async\" alt=\"Irene Bishof\" class=\"small_speaker\" src=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/irene_bischof.jpg\"\/><\/p>\n<div class=\"about_text\">\nIrene Bischof, Certified Speech Therapist<br \/>\nSwiss Paraplegic Centre, Nottwil, Switzerland<\/p><\/div>\n<\/div>\n<div class=\"tom-image\"><img decoding=\"async\" alt=\"PMV007 patient\" src=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/007-patient2.jpg\"\/><\/div>\n<p>En un espl\u00e9ndido d\u00eda de principios de verano en junio del\n2016, el Sr. Walter sinti\u00f3 la necesidad de subirse a su\nbicicleta de monta\u00f1a despu\u00e9s de cenar con su esposa y\ncuatro hijos en edad escolar. Como todas las noches, el\nSr. Walter prometi\u00f3 contarles un cuento a los dos ni\u00f1os\nm\u00e1s peque\u00f1os cuando regresara. Entonces, esperaron\ncon entusiasmo las aventuras inventadas de los h\u00e9roes,\nque el Sr. Walter cre\u00f3 de su imaginaci\u00f3n.<\/p>\n<p>El Sr. Walter era un \u00e1vido ciclista y, a pesar de tener casi\n50 a\u00f1os, estaba en una condici\u00f3n f\u00edsica\nexcepcionalmente buena. Le encantaba estar f\u00edsicamente\nactivo los fines de semana o despu\u00e9s de un d\u00eda\nestresante en el trabajo, respirar aire fresco en los\nsenderos del bosque, desconectarse por un tiempo y\nrecargar sus bater\u00edas mientras montaba en bicicleta. El\nciclismo era su pasi\u00f3n.<\/p>\n<h4>La vida cambia en un instante<\/h4>\n<p>ERA, porque hoy solo puede subir en su bicicleta de\nmonta\u00f1a en sus pensamientos, y solo puede so\u00f1ar con\npendientes dif\u00edciles y r\u00e1pidos descensos. Ese d\u00eda de\nverano puso fin repentino a su deporte elegido. Acababa\nde terminar su pista de bicicleta favorita y se dirig\u00eda a\ncasa. Apenas logr\u00f3 evitar al gato que de repente se cruz\u00f3\nen su camino. En fracciones de segundo, choc\u00f3 con el\nbordillo y sufri\u00f3 una ca\u00edda violenta, yendo de cabeza a la\ntierra dura, cambiando por completo su vida y la de su\nfamilia.<\/p>\n<p>Inmediatamente se dio cuenta de que algo perjudicial\nhab\u00eda sucedido. Durante unos segundos, todav\u00eda estaba\nmedio consciente de las personas que acudieron en su\nayuda, pero luego todo se volvi\u00f3 negro. Esto fue seguido\npor un intervalo de aproximadamente dos semanas en su\nmemoria. En la escena del accidente, el Sr. Walter\nrequiri\u00f3 resucitaci\u00f3n e intubaci\u00f3n. Inicialmente, los\ntranse\u00fantes y los m\u00e9dicos de emergencia, que\nafortunadamente llegaron r\u00e1pidamente, lo ventilaron\nartificialmente [RCP]. En la cl\u00ednica de cuidados agudos, donde fue ingresado como paciente de emergencia, el\ndiagn\u00f3stico mostr\u00f3 una lesi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCI)\ncon tetraplejia completa (cuadriplejia) sub C1 (ASIA A -\ncompleta) y, en consecuencia, un fallo completo de los\nm\u00fasculos respiratorios.<\/p>\n<p>Unos d\u00edas despu\u00e9s del accidente, mientras todav\u00eda\nestaba intubado y analgosedado (administraci\u00f3n de un\nanalg\u00e9sico junto con sedaci\u00f3n), fue trasladado al Swiss\nParaplegic Centre (Schweizer Paraplegiker- Zentrum, en\nadelante abreviado como SPC Nottwil) para un\ntratamiento adicional de cuidados intensivos y posterior\nrehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n<p>A la luz del diagn\u00f3stico y la gravedad de la lesi\u00f3n de la\ncolumna cervical, el Sr. Walter fue traqueostomizado\nquir\u00fargicamente el segundo d\u00eda en SPC Nottwil para\nprevenir los efectos negativos derivados de una\nintubaci\u00f3n excesiva, para iniciar el proceso de\nrecuperaci\u00f3n y para empujarlo a participar m\u00e1s\nactivamente en su rehabilitaci\u00f3n (Barker, J., Martino, R.,\nReichardt, B., Hickey, EJ y Ralph-Edwards, A. 2009;\nBrown, CV, Hejl, K., Mandaville, AD, Chaney, PE,\nStevenson, G., y Smith, C. 2011; Durbin, 2010; Durbin,\nCG, Jr., Perkins, MP y Moores, LK 2010; Flaatten, H.,\nGjerde, S., Heimdal, JH, y Aardal, S. 2006; Michels, G.,\nMotzko, M., Weinert, M., Bruckner, M., Pfister, R., y\nGuntinas-Lichius, O. 2014; Scheel, R., Pisegna, JM,\nMcNally, E., Noordzij, JP, &amp; Langmore, SE 2015; Skoretz,\nSA, Flowers, HL, y Martino, R. 2010; Skoretz, SA, Yau,\nTM, Ivanov, J., Granton, JT, y Martino, R. 2014). Los d\u00edas\nsiguientes estuvieron marcados por la reducci\u00f3n de la\nanalgosedaci\u00f3n, su lento despertar y el regreso gradual\nde su oscura laguna de memoria.<\/p>\n<p>El alto nivel de tetraplejia completa suger\u00eda que el Sr.\nWalter continuar\u00eda dependiendo de la ventilaci\u00f3n artificial.<\/p>\n<h4>Papel de los terapeutas del habla<\/h4>\n<p class=\" translation-block\">Una de nuestras tareas como terapeutas del habla en\nSPC Nottwil es ayudar a los pacientes ventilados a\nrecuperar sus habilidades de comunicaci\u00f3n verbal lo m\u00e1s\nr\u00e1pido posible. Por lo tanto, nos involucramos desde el\nprincipio en la unidad de cuidados intensivos para\ncomenzar el trabajo con la V\u00e1lvula de Habla y de\nDegluci\u00f3n para Traqueostom\u00eda y Ventilador <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><sup>\u00ae<\/sup>\n(PMV<sup>\u00ae<\/sup> 007). Mientras trabaj\u00e1bamos con este paciente,\nbrindamos educaci\u00f3n para explicar en detalle por qu\u00e9 su\ntrabajo con la V\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><sup>\u00ae<\/sup> (PMV<sup>\u00ae<\/sup>) es necesario\ncon respecto a la comunicaci\u00f3n verbal, as\u00ed como para la\npr\u00f3xima rehabilitaci\u00f3n de su funci\u00f3n de degluci\u00f3n.\nTambi\u00e9n discutimos otras consideraciones relacionadas\ncon la aspiraci\u00f3n traqueal, el flujo de aire inicial a trav\u00e9s\nde la v\u00eda a\u00e9rea superior y la posibilidad de una exhalaci\u00f3n\ninsuficiente, que puede ocurrir si el tubo de traqueostom\u00eda\nes demasiado grande o si existe una estenosis existente.\nEsta educaci\u00f3n se proporcion\u00f3 para preparar al paciente\npara las intervenciones planificadas y para disminuir las\nposibles reacciones negativas que pueda tener que\ncambiar.<\/p>\n<p>Incluso con pacientes que no pueden seguir estas\nexplicaciones cognitivamente, intentamos el tratamiento\ncon la PMV 007 bajo un estricto control. A menudo esto\npuede desencadenar movimientos de ingesti\u00f3n y\nfonaci\u00f3n. Podemos observar si hay alguna reacci\u00f3n\nrefleja, como toser, que a menudo se considera\nsecundaria a las secreciones. Proporcionar estimulaci\u00f3n a\nla tr\u00e1quea superior, la laringe y la faringe con la corriente\nde aire exhalada es extremadamente importante para\nmantener la sensibilidad y la conciencia. Los pacientes\nnecesitan esta sensibilidad, especialmente con respecto a\nla degluci\u00f3n. Si est\u00e1 ausente debido a una enfermedad\nneurol\u00f3gica subyacente o debido a un tubo de\ntraqueostom\u00eda que ha sido fijado demasiado tiempo, el\nriesgo de aspiraci\u00f3n silenciosa es mayor, lo que a su vez\nprolonga la rehabilitaci\u00f3n de la degluci\u00f3n (Burkhead,\n2011; Heidler, 2007, 2011; Heidler, Bidu, Friedrich, y\nV\u00f6ller, 2011; Prigent et al., 2012).<\/p>\n<p class=\" translation-block\">En el cuarto d\u00eda despu\u00e9s de la traqueostom\u00eda, la situaci\u00f3n\nrespiratoria del Sr. Walter fue estable y se redujo la PEEP\n(presi\u00f3n espiratoria final positiva) en el ventilador, de\nmodo que la PMV 007 se pudo usar por primera vez para\nla terapia del habla. T\u00edpicamente, la PEEP est\u00e1 en 8\ncmH2O o menos antes del uso de la v\u00e1lvula con esta\npoblaci\u00f3n de pacientes. La sesi\u00f3n comenz\u00f3 con informar\nal paciente sobre el procedimiento planificado. Primero,\nse realiz\u00f3 la succi\u00f3n oral, luego se desinfl\u00f3 el manguito en\nel tubo de traqueostom\u00eda con succi\u00f3n traqueal\nsimult\u00e1nea. Era evidente que el aire pod\u00eda ser exhalado a\ntrav\u00e9s del tracto respiratorio superior. Con la PMV 007\ninsertada, sus primeros intentos de articulaci\u00f3n fueron\ntodav\u00eda vacilantes. El collar de Filadelfia (refuerzo para el\ncuello utilizado con LME), sedantes persistentes y cierta\np\u00e9rdida de aire en el sitio del traqueostoma alrededor del\ntubo de traqueostom\u00eda, dificultaron el habla, y su voz se\nmantuvo af\u00f3nica (sin voz) en este primer intento.<\/p>\n<p>Inicialmente, el Sr. Walter ten\u00eda una sonda nasog\u00e1strica\nque se reemplaz\u00f3 con una sonda de PEG despu\u00e9s de\nunos d\u00edas en la UCI. Los terapeutas del habla tambi\u00e9n\nfueron instrumentales en la evaluaci\u00f3n y el manejo del\nestado de degluci\u00f3n del Sr. Walter. Se hab\u00eda observado\nque el Sr. Walter ten\u00eda disfagia grave seg\u00fan lo\ndeterminado durante la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica cl\u00ednica.\nDurante la misma, el se\u00f1or Walter no pudo tragar su\npropia saliva. Debido a la gravedad de su impedimento de\ndegluci\u00f3n, se esperaba que el Sr. Walter tuviera una\nrehabilitaci\u00f3n prolongada de su funci\u00f3n de degluci\u00f3n\nsecundaria a su lesi\u00f3n.<\/p>\n<p>Debido a que el Sr. Walter comenz\u00f3 a exhibir una\ncondici\u00f3n respiratoria estable, fue trasladado al\ndepartamento de rehabilitaci\u00f3n aproximadamente una\nsemana despu\u00e9s de ingresar al SPC Nottwil. Los\nejercicios diarios logop\u00e9dicos (terapia del habla) se\nenfocaron en la terapia disfagia funcional con la PMV 007\nen el ventilador. Estas intervenciones para tragar\ncontinuaron despu\u00e9s de su traslado al departamento de\nrehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n<h4>Importancia de la comunicaci\u00f3n verbal<\/h4>\n<p>Con el apoyo del equipo de atenci\u00f3n respiratoria,\nincluidas enfermeras especializadas, se programaron en\nel ventilador dos perfiles de ventilaci\u00f3n con diferentes\npar\u00e1metros preestablecidos. El ventilador del paciente\npermiti\u00f3 que los ajustes fueran preestablecidos en perfiles\npara usos espec\u00edficos por parte de la familia y el personal.\nEl primer perfil inclu\u00eda los par\u00e1metros para el uso sin\nv\u00e1lvula y el manguito inflado. En el segundo perfil, los\npar\u00e1metros permitieron el uso de la PMV 007 y el\nmanguito desinflado, que eran m\u00e1s c\u00f3modos para el\npaciente. Simplemente cambiando del perfil uno al\nsegundo, lo que permit\u00eda el uso de la PMV 007, las\nenfermeras y los terapeutas pudieron ayudar al Sr. Walter\na hablar. Despu\u00e9s de unos d\u00edas, el Sr. Walter comparti\u00f3\nuna breve declaraci\u00f3n sobre sus experiencias mientras no\npudo hablar. El comparti\u00f3:<\/p>\n<p><em>\u201cNunca me han malinterpretado tanto como durante los\nd\u00edas en que no pod\u00eda hablar. Como puedo volver a hablar,\npuedo expresar mis necesidades mucho mejor al\npersonal de enfermer\u00eda. Esto es mucho mejor para ambos\nlados. Mi habilidad para hablar tambi\u00e9n es muy\nimportante para los seres queridos que vienen a\nvisitarme. Antes de eso, solo ten\u00eda que acostarme como\nun pez mudo. Ahora puedo decirles lo que pienso y c\u00f3mo\nme siento. Esto es muy importante para ellos y para m\u00ed\".<\/em><\/p>\n<p>Estas declaraciones muestran claramente la importancia\nde la comunicaci\u00f3n verbal en una situaci\u00f3n extrema,\ncomo la que experiment\u00f3 el Sr. Walter. Una revisi\u00f3n de la\nliteratura de investigaci\u00f3n tambi\u00e9n sugiere que los\npacientes con una incapacidad para hablar lo encuentran\nextremadamente estresante y frustrante (Egbers,\nBultsma, Middelkamp, y Boerma, 2014; Ford &amp; Martin-\nHarris, 2016; Freeman-Sanderson, Togher, Elkins, y\nPhipps, 2016a, 2016b; Massery, Hagins, Stafford,\nMoerchen, &amp; Hodges, 2013; Sutt, Anstey, Caruana,\nCornwell &amp; Fraser, 2017; Sutt, Cornwell, Mullany,\nKinneally, &amp; Fraser, 2015; Sutt &amp; Fraser, 2015). Los\nhallazgos de la investigaci\u00f3n confirman que cuando se les\nda la oportunidad de hablar, los pacientes participan m\u00e1s\nactivamente en la rehabilitaci\u00f3n y se sienten mejor\nmentalmente, lo que resulta en un progreso m\u00e1s r\u00e1pido.\nEsto, en \u00faltima instancia, ilustra cu\u00e1n liberador puede ser\npara los afectados y cu\u00e1n importante es la\nimplementaci\u00f3n m\u00e1s temprana posible de una v\u00e1lvula de\nhabla, incluso durante el servicio respiratorio.<\/p>\n<h4>Abordar la disfagia<\/h4>\n<p>En el primer estudio fibro\u00f3ptico de evaluaci\u00f3n\nendosc\u00f3pica de la degluci\u00f3n (FEES) realizado un mes\ndespu\u00e9s de la lesi\u00f3n, se confirm\u00f3 la sospecha de\naspiraci\u00f3n de saliva del Sr. Walter. Por lo tanto, el tiempo\nque pudo permanecer con la PMV 007 fue limitado. Su\nmal manejo de las secreciones fue tan severo que el\nequipo sinti\u00f3 que ser\u00eda perjudicial para su estado m\u00e9dico\ntener su manguito desinflado todo el d\u00eda. Debido a la\ngravedad, al principio, la PMV 007 se us\u00f3 solo en terapia\ny, a partir de unos d\u00edas, tambi\u00e9n con las enfermeras.<\/p>\n<p>Los avances graduales en la terapia de disfagia funcional\ndieron como resultado que la saliva se tragara m\u00e1s eficazmente en las pr\u00f3ximas semanas, lo que permiti\u00f3 el\nuso de la PMV 007 y, por lo tanto, la capacidad de\ncomunicaci\u00f3n se expandi\u00f3. La mayor parte de la terapia\nse bas\u00f3 en la Funktionelle Dysphagietherapie (FDT)\n(Bartolome &amp; Schr\u00f6ter-Morasch, 2018). La terapia incluy\u00f3\nejercicios de entrenamiento de fuerza como la maniobra\nde Masako o la maniobra de Mendelsohn, mientras que el\nentrenamiento de la degluci\u00f3n tambi\u00e9n incluy\u00f3 la\nmanipulaci\u00f3n de la consistencia de los alimentos y el uso\nde procedimientos compensatorios (estrategias).<\/p>\n<p>Mientras practica la degluci\u00f3n con peque\u00f1as cantidades\nde bolos, al principio se pueden ver peque\u00f1os signos de\naspiraci\u00f3n durante la succi\u00f3n traqueal. En consecuencia,\nse indic\u00f3 un enfoque cauteloso y lento para la terapia de\ndisfagia. Sin embargo, el Sr. Walter estaba muy motivado\npara practicar la degluci\u00f3n intensiva para alcanzar una de\nsus metas de comer nuevamente. Las t\u00e9cnicas de\nlimpieza durante el entrenamiento de la funci\u00f3n de la\ndegluci\u00f3n tuvieron que ser apoyadas continuamente, ya\nque la paraplejia severa tambi\u00e9n caus\u00f3 la falla de los\nm\u00fasculos espiratorios. Sin apoyo, la tos era virtualmente\nimposible, alcanzando un valor menor a 50 L \/ min\nmedido por el medidor de flujo m\u00e1ximo (Bach &amp; Saporito,\n1996; Torres-Castro, et al., 2014).<\/p>\n<p>La p\u00e9rdida de aire al lado del tubo de traqueostom\u00eda a\ntrav\u00e9s del traqueostoma creado quir\u00fargicamente,\ndesafortunadamente, afect\u00f3 su capacidad para hablar. Se\nintentaron varias estrategias para mejorar el habla,\nincluida el posicionamiento cuidadoso de la cabeza, el\ntubo de traqueostom\u00eda y la posici\u00f3n del tubo de\nventilaci\u00f3n y una ligera presi\u00f3n manual contra el protector\ndel tubo de traqueostom\u00eda para reducir la p\u00e9rdida de aire.\nComo a menudo es el caso, el problema de la p\u00e9rdida de\naire del Sr. Walter a trav\u00e9s del traqueostoma tampoco\nmejor\u00f3 al apretar el tubo de traqueostom\u00eda alrededor del\ncuello. Este m\u00e9todo no mejor\u00f3 el sellado del\ntraqueostoma, pero en su lugar provoc\u00f3 que el tubo de\ntraqueostom\u00eda se empujara hacia arriba con m\u00e1s fuerza,\naumentando la fuga de aire debajo del tubo a trav\u00e9s del\nestoma. El movimiento hacia arriba prolongado del tubo\nde traqueostom\u00eda tambi\u00e9n aumenta el riesgo de\nagrandamiento del traqueostoma y, en consecuencia,\naumenta el problema de la p\u00e9rdida de aire. Inicialmente\nesper\u00e1bamos una reducci\u00f3n espont\u00e1nea del tama\u00f1o del\ntraqueostoma.<\/p>\n<h4>Estimulaci\u00f3n del nervio fr\u00e9nico como terapia<\/h4>\n<p>Debido a los requisitos previsibles de ventilaci\u00f3n\npermanente, la posibilidad de usar un estimulador de\nnervio fr\u00e9nico (Ducko, 2011) se discuti\u00f3 con el paciente y\nsu familia en septiembre. Las investigaciones iniciales\nmostraron que el diafragma pod\u00eda ser estimulado\nbilateralmente a trav\u00e9s del nervio fr\u00e9nico. Un prop\u00f3sito del\nestimulador del nervio fr\u00e9nico es permitir que la\nventilaci\u00f3n se mantenga temporal o permanentemente a\ntrav\u00e9s de un peque\u00f1o generador de impulsos, eliminando\nla necesidad de depender permanentemente de una\nunidad de ventilaci\u00f3n relativamente grande que se debe\nadministrar y transportar alrededor de la instalaci\u00f3n todo\nel tiempo. El manejo m\u00e1s sencillo de la ventilaci\u00f3n, mediante el uso del estimulador, le brindar\u00eda al Sr. Walter\nla posibilidad de una mayor libertad de movimiento en la\nvida cotidiana.<\/p>\n<p>Despu\u00e9s de extensas discusiones con el Sr. Walter y su\nesposa, opt\u00f3 por este tipo de ventilaci\u00f3n como una opci\u00f3n\nadicional. La cirug\u00eda para implantar el estimulador del\nnervio fr\u00e9nico se realiz\u00f3 en noviembre, casi exactamente\ncinco meses despu\u00e9s de su accidente. Aproximadamente\ndos semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, el equipo de atenci\u00f3n\nrespiratoria inici\u00f3 la estimulaci\u00f3n del nervio fr\u00e9nico y el\ntiempo de estimulaci\u00f3n se aceler\u00f3 gradualmente.<\/p>\n<p>Por supuesto, era necesario un enfoque cuidadoso y\nemp\u00e1tico. El Sr. Walter primero tuvo que ganarse la\nconfianza de que su capacidad para respirar tambi\u00e9n\npodr\u00eda funcionar eficazmente con el estimulador. A trav\u00e9s\nde un proceso largo y cuidadosamente administrado, el\nequipo m\u00e9dico ten\u00eda que determinar los ajustes\nadecuados, incluido el equipo de atenci\u00f3n respiratoria\ncomo contribuyente principal. A lo largo de este proceso,\nlos tiempos de ventilaci\u00f3n en el estimulador se\nextendieron gradualmente. Finalmente, hacia el final de\nsu rehabilitaci\u00f3n (un a\u00f1o despu\u00e9s del accidente), el Sr.\nWalter fue ventilado principalmente con el estimulador\ndurante el d\u00eda.<\/p>\n<h4>Soluci\u00f3n de problemas de cambios en la degluci\u00f3n y la\nventilaci\u00f3n<\/h4>\n<p>Acelerar el uso del ventilador por parte del se\u00f1or Walter\ncon el estimulador llev\u00f3 mucho m\u00e1s tiempo del que se\nhab\u00eda considerado inicialmente. En \u00faltima instancia, el\ntiempo extendido se debi\u00f3 a circunstancias que\ninicialmente todo el equipo de atenci\u00f3n no hab\u00eda\ndeterminado. Poco antes de la cirug\u00eda del estimulador de\ndiafragma, al comer con el ventilador, se observ\u00f3 la\npenetraci\u00f3n de alimentos en la nasofaringe con fugas de\nalimentos a trav\u00e9s de la nariz al utilizar la PMV 007\ndirectamente. A medida que la dieta oral avanzaba a\nconsistencias suaves, los alimentos cada vez m\u00e1s\ngrandes se soltaban a trav\u00e9s de la nariz, incluso cuando\nno se cambiaban los ajustes en el ventilador. Hasta este\npunto, tales problemas no hab\u00edan ocurrido.<\/p>\n<p>Se sabe que la coordinaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n y la\ndegluci\u00f3n es diferente cuando se come en el ventilador\n(as\u00ed como en las condiciones del estimulador, como se\nanalizar\u00e1 moment\u00e1neamente) en comparaci\u00f3n con las\ncondiciones de la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea. En la\nventilaci\u00f3n espont\u00e1nea, la persona elige libremente el\nmomento de la degluci\u00f3n y la apnea deglutoria (per\u00edodo\nsin ventilaci\u00f3n). En la forma de ventilaci\u00f3n controlada,\ncomo era necesario para el Sr. Walter, el ritmo de la\nventilaci\u00f3n estaba predeterminado por la m\u00e1quina. Por lo\ntanto, tuvo que agregar su degluci\u00f3n en un momento\nadecuado en el ciclo de ventilaci\u00f3n, preferiblemente\ndespu\u00e9s del final de la fase de inspiraci\u00f3n, de modo que\nla posterior exhalaci\u00f3n ayudara a mantener los posibles\nrestos de alimentos (que hab\u00edan sido confirmados\nendosc\u00f3picamente) lejos del tracto respiratorio tanto\ncomo sea posible. Esta coordinaci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n y la degluci\u00f3n requer\u00eda cierta concentraci\u00f3n durante la\ncomida, pero el Sr. Walter finalmente lo domin\u00f3.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de las penetraciones nasales mencionadas\nanteriormente, las primeras y m\u00e1s frecuentes situaciones\nde dificultad durante este mismo per\u00edodo fueron aquellas\nen las que la exhalaci\u00f3n se bloque\u00f3 repentinamente al\nusar la PMV 007, lo que aument\u00f3 los niveles de estr\u00e9s.\nEste fen\u00f3meno era inexplicable. Inicialmente, se encontr\u00f3\nque una manera de desbloquear la v\u00eda a\u00e9rea superior era\nusar el desplazamiento activo, manual y hacia adelante\nde la mand\u00edbula inferior. Finalmente, un pa\u00f1o enrollado\ncolocado debajo del cuello en una posici\u00f3n acostada\ndemostr\u00f3 ser una medida eficaz para eliminar los\nbloqueos respiratorios.<\/p>\n<p>En la b\u00fasqueda de las causas de la penetraci\u00f3n nasal y el\nbloqueo espiratorio, se evaluaron los estudios disponibles\nde radiolog\u00eda. Estas im\u00e1genes fueron hechas mientras el\nSr. Walter estaba en rehabilitaci\u00f3n. La revisi\u00f3n de las\nim\u00e1genes de radiolog\u00eda finalmente identific\u00f3 el problema.\nRevelaron un desplazamiento creciente de la columna\ncervical. Esto aument\u00f3 la distancia velofar\u00edngea y condujo\na un estrechamiento de la v\u00eda de exhalaci\u00f3n en la base de\nla lengua. Las condiciones estrechadas en el \u00e1rea de la\nbase de la lengua causaron los bloqueos respiratorios\nrepentinos durante la espiraci\u00f3n mientras se usaba la\nPMV 007. Debido al aumento de la distancia a la parte\nsuperior de la pared posterior de la faringe, se desarroll\u00f3\notra complicaci\u00f3n, ya que el velo ya no pod\u00eda cumplir su\ntarea de evitar que los alimentos ingresen a la nariz al\ntragar. Comer era cada vez m\u00e1s desagradable, tedioso y\nengorroso para el se\u00f1or Walter.<\/p>\n<p>Estas circunstancias aceleraron la decisi\u00f3n de someterse\na una cirug\u00eda para endurecer y estabilizar la columna\ncervical que se necesitaba con urgencia para controlar la\ncabeza durante el tiempo en sillas de ruedas movilizadas.\nAntes de estas circunstancias negativas con la comida y\nla ventilaci\u00f3n, el Sr. Walter no hab\u00eda podido finalizar su\ndecisi\u00f3n sobre la cirug\u00eda. Dado que se cre\u00eda que la cirug\u00eda\npara corregir la posici\u00f3n de las v\u00e9rtebras cervicales\ntambi\u00e9n pod\u00eda eliminar la penetraci\u00f3n de los alimentos en\nla nasofaringe y el bloqueo espiratorio, el Sr. Walter\nfinalmente accedi\u00f3 a que se realizara esta cirug\u00eda. En\nmayo de 2017, 11 meses despu\u00e9s del accidente, se\nrealiz\u00f3 una fusi\u00f3n espinal C0-C5 dorsal (espondilodesis).\nEl tiempo transcurrido antes de que finalmente se\nresolvieran estos problemas tambi\u00e9n ilustra la\ncomplejidad de las relaciones interrelacionadas entre la\nventilaci\u00f3n, la degluci\u00f3n y la funci\u00f3n fisiol\u00f3gica de las v\u00edas\nrespiratorias superiores. El impacto significativo potencial\nno se conoc\u00eda antes de que el equipo proporcionara una\nevaluaci\u00f3n exhaustiva de m\u00faltiples \u00e1reas.<\/p>\n<p>Despu\u00e9s de la cirug\u00eda, se logr\u00f3 el resultado deseado. La\npenetraci\u00f3n nasal desapareci\u00f3, al igual que el bloqueo de\nla exhalaci\u00f3n. La movilizaci\u00f3n en la silla de ruedas se hizo\nmucho m\u00e1s f\u00e1cil con la postura de la cabeza estabilizada.<\/p>\n<p>Dado que la implementaci\u00f3n y la extensi\u00f3n de los tiempos\nde ventilaci\u00f3n en el estimulador de diafragma fueron exitosos, los terapeutas del habla tambi\u00e9n tuvieron que\nevaluar si tragar mientras usaba el estimulador era lo\nsuficientemente seguro para hacerlo durante las comidas.\nMientras utiliza la PMV 007, el ventilador crea un flujo de\naire a trav\u00e9s de la laringe desde la parte inferior hasta la\nparte superior durante las fases inspiratoria y espiratoria.\nAunque este flujo de aire continuo no evita\ncompletamente la penetraci\u00f3n y la aspiraci\u00f3n,\npotencialmente las contrarresta. Tendr\u00edan que fluir contra\nel flujo de aire continuo a trav\u00e9s de la laringe hacia el\ntracto respiratorio profundo.<\/p>\n<p>Cuando se come con el estimulador de diafragma en su\nlugar, este flujo de aire continuo de abajo hacia arriba a\ntrav\u00e9s de la laringe no existe. La inspiraci\u00f3n ya no est\u00e1\nasociada con la presi\u00f3n positiva como con el ventilador,\nsino con la presi\u00f3n negativa como en la ventilaci\u00f3n\nespont\u00e1nea. Si se usa la v\u00e1lvula, la mayor parte de la\ninspiraci\u00f3n fluir\u00e1 hacia los pulmones a trav\u00e9s del tubo de\ntraqueostom\u00eda. Si el tubo de traqueostom\u00eda est\u00e1 cerrado,\nla inspiraci\u00f3n fluye fisiol\u00f3gicamente sobre la laringe de\narriba a abajo. Si hay un problema con los alimentos\nresiduales al comer o la salivaci\u00f3n residual, este cambio\nen el flujo de aire fisiol\u00f3gico aumenta el riesgo de\naspiraci\u00f3n en el tracto respiratorio profundo.<\/p>\n<p>Debido a este problema potencial con las part\u00edculas de\nalimentos residuales, la v\u00e1lvula se us\u00f3 para el Sr. Walter\ndurante los intentos iniciales de comer con el estimulador.\nAunque el tubo de traqueostom\u00eda se cerr\u00f3 cada vez m\u00e1s\ndurante los tiempos de estimulaci\u00f3n, esto solo se hizo\nentre las comidas. El Sr. Walter comparti\u00f3 que disfrut\u00f3 de\nla oclusi\u00f3n del tubo de traqueostom\u00eda porque le permiti\u00f3\noler mejor los diversos olores que lo rodeaban. \u00c9l\ncomparti\u00f3 que tener la capacidad de oler olores en el\nambiente proporcion\u00f3 algunos recordatorios de lo que\nhab\u00eda percibido previamente durante sus recorridos en\nbicicleta.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">Uno de los aspectos monitoreados durante el uso de la\nPMV 007 durante los ensayos fue su gasometr\u00eda. Durante\nestos tiempos, el an\u00e1lisis de gases en sangre no mostr\u00f3\naumento de CO2 para el se\u00f1or Walter.<\/p>\n<h4>Resolviendo el problema del estoma<\/h4>\n<p>Desafortunadamente, el problema con la p\u00e9rdida de aire a\ntrav\u00e9s del traqueostoma creado quir\u00fargicamente no se\nresolvi\u00f3 solo, ya que no se produjo una contracci\u00f3n del\nestoma. En consecuencia, el habla sigui\u00f3 siendo dif\u00edcil\ndurante mucho tiempo y depend\u00eda de la postura del\npaciente y de la posici\u00f3n del tubo de traqueostom\u00eda.\nVarios modelos alternativos de tubo de traqueostom\u00eda se\nhab\u00edan probado durante su curso de rehabilitaci\u00f3n, pero\nno proporcionaron una soluci\u00f3n satisfactoria. A veces,\nvarios miembros del personal m\u00e9dico, incluida la\nenfermer\u00eda, ten\u00edan que estar presentes en las\nconversaciones telef\u00f3nicas diarias del Sr. Walter con su\nfamilia para garantizar un volumen de voz suficiente\nmientras se sellaba la fuga. Esto no solo fue agotador;\nTambi\u00e9n afect\u00f3 negativamente la privacidad del paciente.<\/p>\n<p>Por lo tanto, se cre\u00f3 una ep\u00edtesis de traqueostoma\n(pr\u00f3tesis funcional) en colaboraci\u00f3n con una compa\u00f1\u00eda de\nep\u00edtesis. Tuvimos cuidado de usar la menor cantidad de\nmaterial posible en el estoma alrededor del tubo de\ntraqueostom\u00eda para evitar una mayor dilataci\u00f3n. Aunque\nesto no dio como resultado un sello perfecto, su habla\nfinalmente funcion\u00f3 con significativamente menos fugas\nde aire, lo que dio como resultado una voz m\u00e1s fuerte y\nalta.<\/p>\n<h4>Progreso en un a\u00f1o<\/h4>\n<p>Al final del per\u00edodo de rehabilitaci\u00f3n de un a\u00f1o, el Sr.\nWalter pudo comer alimentos normales, ya que no\nnecesitaba ninguna nutrici\u00f3n artificial o alimentaci\u00f3n por\nsonda. Continu\u00f3 usando su v\u00e1lvula durante las comidas\npara proporcionar la mejor funci\u00f3n de degluci\u00f3n, ya sea\ncon el ventilador o con el estimulador. La v\u00e1lvula se utiliz\u00f3\ndurante las comidas porque se ha demostrado que la\noclusi\u00f3n del tubo de traqueostom\u00eda disminuye los\nresiduos en la faringe durante las comidas. Dado que los\nl\u00edquidos todav\u00eda resultaron ser un peligro de aspiraci\u00f3n,\nalgunos de los l\u00edquidos se administraron a trav\u00e9s de su\ntubo de PEG. Con una postura \u00f3ptima, bolos peque\u00f1os y\nbebida concentrada, tambi\u00e9n pudo consumir algunos de\nsus l\u00edquidos por v\u00eda oral.<\/p>\n<h4>Estado actual<\/h4>\n<p>En agosto de 2017, el Sr. Walter se mud\u00f3 a un asilo de\nancianos cerca de su residencia. Esto fue precedido por\nel equipo de atenci\u00f3n respiratoria que brind\u00f3 capacitaci\u00f3n\nintensiva a las enfermeras en el lugar. El equipo tambi\u00e9n\nbrinda apoyo continuo al personal del hogar de ancianos\npara preguntas o problemas relacionados con la\nventilaci\u00f3n respiratoria. Durante una corta repetici\u00f3n de\nrehabilitaci\u00f3n en SPC Nottwil a principios de 2018, el Sr.\nWalter se someti\u00f3 a otro estudio FEES para evaluar su\ndegluci\u00f3n. Desafortunadamente, los resultados no\nmejoraron significativamente y se recomend\u00f3 el uso\ncontinuo de la v\u00e1lvula con las comidas. Todav\u00eda se\nrequer\u00eda precauci\u00f3n para beber. Por lo tanto, el tubo de\nPEG est\u00e1 todav\u00eda in situ. En una conversaci\u00f3n con el Sr.\nWalter, comparti\u00f3 que sus dos hijos m\u00e1s peque\u00f1os ahora\ndisfrutan nuevamente sus historias de fantas\u00eda, tanto\ncomo \u00e9l mismo las disfruta.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">Este art\u00edculo es de la Edici\u00f3n Internacional de salud Aerodigestiva De Oto\u00f1o de 2018. Haga <a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=14\">clic aqu\u00ed<\/a> para ver Caso de Estudio: Manejo de complicaciones despu\u00e9s de\nSCI y el rol de los pat\u00f3logos del habla-lenguaje en un\nequipo multidisciplinario.<\/p>\n<hr>\n<h4>Referencias<\/h4>\n<ol>\n<p>Bach, J.R., &#038; Saporito, L.R. (1996). 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