{"id":10342,"date":"2019-01-21T12:18:07","date_gmt":"2019-01-21T20:18:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.passy-muir.com\/?page_id=10342"},"modified":"2021-05-19T11:49:36","modified_gmt":"2021-05-19T18:49:36","slug":"journal-1-1-casestudy","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-1-1-casestudy\/","title":{"rendered":"<a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=14\">\nClaves para el \u00e9xito: Un caso de estudio de Terapia Respiratoria Pedi\u00e1trica<\/a>"},"content":{"rendered":"<div class=\"l3-header-con no-banner\">\n<div class=\"l3-header-icon\">\n\t\t<img decoding=\"async\"  src=\"\/wp-content\/uploads\/2017\/05\/Clinicians_0.png\" alt=\"journal\" \/>\n\t<\/div>\n<div class=\"l3-header-text\">\n\t\t\tSalud Aerodigestiva\n                         <\/div>\n<\/p><\/div>\n<div style=\"clear:both\"><\/div>\n\r\n<ul class=\"breadcrumb\">\r\n\t<li class=\"active\">Rinc\u00f3n del M\u00e9dico<\/li>\r\n\t<li class=\"dropdown\">\r\n\t\t<a href=\"#\" class=\"dropdown-toggle\" data-toggle=\"dropdown\">See All Articles <b class=\"caret\"><\/b><\/a>\r\n\t\t<ul class=\"dropdown-menu\">\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-ethical\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=4\">\nImpacto en el cuidado del paciente y consideraciones\n\u00e9ticas<\/a>\r\n<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-management\/\">Understanding the Management of Patients Undergoing Prolonged Weaning...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-trach-tube-cuff\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=12\">Manguito para tubo de traqueostom\u00eda: Prop\u00f3sito y\npr\u00e1ctica a trav\u00e9s del manejo en equipo<\/a>\r\n<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-complications-management\/\">Case Study: Management of Complications Following SCI and the Role of SLPs...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/AH_2018_web_lr.pdf#page=20\">Terapia de ox\u00edgeno de alto flujo y la PMV<sup>\u00ae<\/sup><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-2-1-international-research\/\">Articles Representing International Research on Tracheostomy...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-1-1-protocol\/\">Having a Protocol for Clinical and Research Use of the Passy Muir\u00ae...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=6\">\nConsideraciones para la Evaluaci\u00f3n de Candidatura a\nPMV<sup>\u00ae<\/sup> en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-1-1-assessment\/\">Candidacy for Passy Muir\u00ae Valve Placement in Infants and Young Children...\r\n<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-1-1-casestudy\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=14\">\nClaves para el \u00e9xito: Un caso de estudio de Terapia Respiratoria Pedi\u00e1trica<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\">Perspectiva de los m\u00e9dicos sobre la v\u00e1lvula parlante <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><\/span><sup>\u00ae<\/sup><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-evidence\/\">Evidence Based Support for Using a PMV\u00ae In-line...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-effects\/\">Effects of PMV\u00ae In-line with Mechanical Ventilation...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-mechanical-vent\/\">Speaking Valve Use During Mechanical Ventilation...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/talkmuir-6-1-current-research\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/pm-newsletter-v6i1.pdf#page=19\">\nInvestigaci\u00f3n actual relacionada con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y el uso de V\u00e1lvulas de Hablas<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-dependence\/\">Infants and Children with Tracheostomy and Ventilator Dependence<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-protocol-transitioning\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=13\">De la ICU a la atenci\u00f3n domiciliaria: un protocolo para la transici\u00f3n<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-complex-care\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=15\">Brindar cuidados complejos para ni\u00f1os complejos: un enfoque multidisciplinario<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-improving-communication\/\">Protocols Assist with Improving Communication for Patients...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-patient-outcomes\/\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=21\">Tener protocolos de uso cl\u00ednico para mejorar los resultados de los pacientes<\/a><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=24\">Uso de la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\"><span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><\/span><sup>\u00ae<\/sup> junto con la terapia de ox\u00edgeno de alto flujo<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\" translation-block\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/11\/AH_2019.pdf#page=30\">El papel de las presiones en la degluci\u00f3n y Impacto de la V\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\"><span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><\/span><sup>\u00ae<\/sup><\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t\t<li class=\"\"><a href=\"http:\/\/142.11.238.239\/es\/journal-3-1-relevance\/\">Clinical Relevance of the Sensorimotor Pathways in Dysphagia...<\/a><\/li>\r\n\r\n\t\t<\/ul>\r\n\t<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\n<h2 class=\"journal--title\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=14\"><a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=14\">\nClaves para el \u00e9xito: Un caso de estudio de Terapia Respiratoria Pedi\u00e1trica<\/a><\/h2>\n<p><\/a><\/p>\n<h3 class=\"journal--speaker\">Lyndsi Yarkosky, RRT<\/h3>\n<div class=\"about_author\"> <strong>Sobre el Autor<\/strong><br \/>\n \t \t<img decoding=\"async\" alt=\"Lyndsi Yarkosky\" class=\"small_speaker\" src=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/Yarkosky.jpg\"\/><\/p>\n<div class=\"about_text\">\nLyndsi Yarkosky<br \/>\n \t \tBS, RRT-NPS<br \/>\n \t \t<br \/>\n \t \tRespiratory Care<br \/>\nClinical Supervisor<br \/>\nThe Children\u2019s Institute<br \/>\nof Pittsburgh<br \/>\nPittsburgh, PA\n \t \t<\/div>\n<\/p><\/div>\n<div class=\"tom-image\"><img decoding=\"async\" alt=\"pediatric patient using PMV007\" src=\"\/wp-content\/uploads\/2019\/04\/Arturo_clapping2-250x250.jpg\"\/><\/div>\n<p>A lo largo de la infancia y la ni\u00f1ez, el desarrollo motor grueso y fino progresa en un patr\u00f3n y una l\u00ednea de tiempo t\u00edpicos que afectan muchos aspectos de la vida de un ni\u00f1o. Sin embargo, cuando los beb\u00e9s y los ni\u00f1os son traqueostomizados a una edad temprana, este proceso de desarrollo se ve afectado negativamente. La colocaci\u00f3n de un tubo de traqueostom\u00eda en la v\u00eda a\u00e9rea del ni\u00f1o abre un sistema previamente cerrado. Si bien la traqueostom\u00eda es necesaria para mejorar el estado respiratorio del ni\u00f1o, tener un tubo de traqueostom\u00eda en su lugar cambia la din\u00e1mica del sistema aerodigestivo. El ni\u00f1o ahora respira a trav\u00e9s del tubo de traqueostom\u00eda y no puede usar las v\u00edas respiratorias superiores con eficacia, especialmente si el manguito del tubo de traqueostom\u00eda est\u00e1 inflado. Esta p\u00e9rdida de flujo de aire a trav\u00e9s de la v\u00eda a\u00e9rea superior disminuye la estimulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea superior, causando cambios en la sensaci\u00f3n, p\u00e9rdida de presi\u00f3n subgl\u00f3tica, impacto negativo en las secreciones y gesti\u00f3n de las secreciones, cambios en la funci\u00f3n de degluci\u00f3n, p\u00e9rdida de la voz y otros cambios negativos en las funciones. Adem\u00e1s, se ha demostrado que tener un sistema abierto tiene un efecto negativo sobre el soporte del tronco y la estabilidad del n\u00facleo para la movilidad (Massery, 2014, 2006; Massery, Hagins, Stafford, Moerchen, &amp; Hodges, 2013). Tambi\u00e9n reduce su capacidad para comunicarse y comer de forma segura. La intervenci\u00f3n temprana es imperativa, ya que una interrupci\u00f3n durante este per\u00edodo cr\u00edtico puede tener un impacto significativo en el desarrollo de los pacientes, en particular en el lenguaje y el habla (Stevens, Finch, Justice y Geiger, 2011). Cuanto antes pueda intervenir el equipo cl\u00ednico, disminuye el riesgo de retrasos a largo plazo (Hofmann, Bolton y Ferry, 2008).<\/p>\n<p class=\" translation-block\">La aplicaci\u00f3n de la v\u00e1lvula de habla y de degluci\u00f3n para traqueostom\u00eda y ventilador <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><sup>\u00ae<\/sup> proporciona oportunidades para cerrar el sistema y restaurar el flujo de aire a la v\u00eda a\u00e9rea superior. La v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span><sup>\u00ae<\/sup> es una v\u00e1lvula de habla a prueba de fugas de cierre positivo que se cierra al final de la inspiraci\u00f3n y permanece cerrada durante todo el ciclo espiratorio. Al hacerlo, permite que el paciente exhale por la boca y la nariz, devolviendo el flujo de aire a la v\u00eda a\u00e9rea superior. Esto ayuda a devolver las funciones que se vieron comprometidas cuando se coloca un tubo de traqueostom\u00eda. Dos de esas funciones cr\u00edticas para el desarrollo de un ni\u00f1o peque\u00f1o son vocalizar y un patr\u00f3n t\u00edpico de degluci\u00f3n.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">Como terapeuta respiratorio (TR), es maravilloso trabajar\ncon estos ni\u00f1os para permitirles comer y comunicarse\nnuevamente, pero el enfoque principal de la TR es: (1)\nc\u00f3mo podemos desconectar del ventilador a este\npaciente; y (2) \u00bfPor d\u00f3nde empezamos? En nuestro\nhospital de rehabilitaci\u00f3n pedi\u00e1trica, hemos tenido mucho\n\u00e9xito al utilizar la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span> como una\nherramienta de desconexi\u00f3n y recurso para pacientes con\nuna traqueostom\u00eda y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Dentro del\nInstituto de Ni\u00f1os de Pittsburgh, los terapeutas\nrespiratorios han visto el uso de la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span>\nayuda a disminuir la configuraci\u00f3n del ventilador,\ndisminuyendo o eliminando el uso de ox\u00edgeno,\naumentando las pruebas del ventilador y como un\ntrampol\u00edn hacia la interrupci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica\nen el proceso de decanulaci\u00f3n. El uso de la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy\nMuir<\/span> implica pol\u00edticas escritas, procedimientos y\ndirectrices. Adem\u00e1s, el enfoque cl\u00ednico y las t\u00e9cnicas\nutilizadas por el equipo multidisciplinario son\ncontribuciones clave para la desconexi\u00f3n exitosa.<\/p>\n<p>El sistema respiratorio del cuerpo humano pretende ser un sistema cerrado que funciona en un gradiente de presi\u00f3n. Muchas funciones dentro del cuerpo humano ocurren debido a c\u00f3mo estos gradientes de presi\u00f3n cambian. Sin embargo, cuando se coloca una traqueostom\u00eda, el sistema se abre y se pierde la presi\u00f3n. T\u00edpicamente, la exhalaci\u00f3n se produce contra la resistencia a trav\u00e9s de la v\u00eda a\u00e9rea superior y la glotis, lo que proporciona una presi\u00f3n espiratoria final positiva fisiol\u00f3gica (PEEP). La PEEP es la cantidad de presi\u00f3n que permanece en los pulmones al final de la exhalaci\u00f3n y proporciona ventilaci\u00f3n a los alv\u00e9olos para ayudar al intercambio adecuado de gases. Un tubo de traqueostom\u00eda coloca una abertura dentro de la v\u00eda a\u00e9rea que perfora el sistema naturalmente cerrado y presurizado. Con un sistema abierto, el cuerpo no puede mantener una PEEP fuerte y natural. Es importante mantener esta presi\u00f3n, ya que mejora los niveles de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, mejora el intercambio de gases y restaura la Capacidad Residual Funcional (FRC, el volumen normal de gas que queda en los pulmones despu\u00e9s de la exhalaci\u00f3n) (Vanderford, 2002). <\/p>\n<p class=\" translation-block\">Cuando un paciente est\u00e1 en un ventilador, el ventilador se puede usar para complementar las presiones fisiol\u00f3gicas al establecer una PEEP en el ventilador (la PEEP normal es 3-5 cmH2O) (Deakins y Myers, 2007). Si un paciente tiene un tubo de traqueostom\u00eda y est\u00e1 desconectado del ventilador, la capacidad de sostener una PEEP suficiente se ve comprometida y puede afectar la oxigenaci\u00f3n. Adem\u00e1s de los cambios en la PEEP, un sistema abierto afecta la capacidad de producir una tos efectiva. Una tos m\u00e1s efectiva se produce con un sistema cerrado, que tambi\u00e9n facilita el manejo de las secreciones.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">Aplicando una v\u00e1lvula de cierre positivo y a prueba de\nfugas de <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span> a un tubo de traqueostom\u00eda cierra el\nsistema, lo que devuelve a los pulmones un proceso\nfisiol\u00f3gico m\u00e1s normal (Sutt, Caruana, Dunster, Cornwell,\nAnstey y Fraser, 2016). El uso de la v\u00e1lvula le permite al\npaciente respirar a trav\u00e9s de la v\u00eda a\u00e9rea superior durante\nla espiraci\u00f3n, lo que hace que el sistema respiratorio\nvuelva a un proceso fisiol\u00f3gico m\u00e1s normalizado y le\npermite restaurar la PEEP fisiol\u00f3gica mediante el uso de\nla resistencia normal de las cuerdas vocales y la v\u00eda\na\u00e9rea superior. Para restaurar este sistema m\u00e1s\nnaturalizado, primero se debe evaluar a los pacientes con\ntraqueostom\u00edas para determinar su candidatura para una\nv\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span>.<\/p>\n<h4>Cierre del Sistema: Evaluaci\u00f3n <\/h4>\n<p class=\" translation-block\">Todos los pacientes con traqueostom\u00eda que ingresan en nuestras instalaciones son evaluados de inmediato por el pat\u00f3logo del habla y lenguaje (SLP) y RT para el uso de la v\u00e1lvula. Si el paciente est\u00e1 con un ventilador, el RT eval\u00faa la configuraci\u00f3n estable del ventilador, como FiO2 &lt;60 %, PEEP &lt;10 cmH2O, y la presi\u00f3n inspiratoria m\u00e1xima (PIP) &lt;40 cmH2O. El primer par\u00e1metro evaluado es la estabilidad m\u00e9dica del paciente, con el equipo considerando si el paciente es estable y apropiado para considerar el desinflado del manguito y el posible uso de la v\u00e1lvula. El paciente tambi\u00e9n debe estar despierto, alerta e intentando comunicarse. A continuaci\u00f3n, si el paciente tiene un tubo de traqueostom\u00eda con manguito, se eval\u00faa la tolerancia del desinflado del manguito. Despu\u00e9s de la succi\u00f3n oral y traqueal, el RT utiliza un desinflado lento del manguito, lo que permite que la v\u00eda a\u00e9rea superior se aclimate a las diferentes sensaciones a medida que el flujo de aire regresa a la v\u00eda a\u00e9rea superior (Hess y Altobelli, 2014). El siguiente paso cr\u00edtico es determinar que la v\u00eda a\u00e9rea superior est\u00e1 permeable. La permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea se puede evaluar de una de las siguientes dos formas si el paciente est\u00e1 conectado al ventilador: (1) verificando que el flujo de aire circule alrededor del tubo de traqueostom\u00eda, a trav\u00e9s de las cuerdas vocales, y salga por la nariz y la boca al detectar flujo de aire o escuchar una tos, garganta despejada, o sonido vocal; y (2) verificando un cambio en el PIP. Si la PIP disminuye, esta disminuci\u00f3n indica una fuga a trav\u00e9s de la v\u00eda a\u00e9rea superior. Una vez que se coloca una v\u00e1lvula directamente, se puede usar el volumen espiratorio (TV) para devolver lentamente al paciente a su PIP previa al desinflado del manguito, aumentando la TV en peque\u00f1os incrementos hasta la PIP de desinflado del manguito previo. Si todos estos factores son positivos, entonces el equipo comienza a analizar el proceso de solicitud.<\/p>\n<h4 class=\" translation-block\">Claves para una Aplicaci\u00f3n Exitosa<br>\nPaso Uno: Construir Confianza<\/h4>\n<p class=\" translation-block\">Un primer paso clave en el enfoque para colocar una\nv\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span>, ya sea que el paciente est\u00e9\nconectado o no al ventilador, es crear confianza. A lo\nlargo de una hospitalizaci\u00f3n t\u00edpica, un ni\u00f1o interact\u00faa con\nmuchos miembros del equipo que entran y salen de la\nhabitaci\u00f3n, realizan diferentes procedimientos o\nintroducen nuevos tratamientos. Puede ser abrumador para los padres o cuidadores e intimidar a los ni\u00f1os. La\nuni\u00f3n y la construcci\u00f3n de una relaci\u00f3n con la familia hace\nque todos tengan \u00e9xito. Cuando el ni\u00f1o ve que su padre o\ncuidador se siente c\u00f3modo y conf\u00eda en una nueva cara,\nes menos probable que el ni\u00f1o se sienta ansioso o\ntemeroso.<\/p>\n<p>La creaci\u00f3n de confianza puede llevar tiempo y debe abordarse tanto con el ni\u00f1o como con el padre o la persona que lo cuida. Dependiendo de la edad del ni\u00f1o, esto puede requerir un enfoque basado en el juego, educaci\u00f3n a un nivel apropiado para su edad y un enfoque lento para el cambio. El padre o cuidador necesitar\u00e1 educaci\u00f3n e informaci\u00f3n de calidad para ayudarles a entender lo que est\u00e1 sucediendo con su hijo. Tambi\u00e9n deber\u00e1n comprender el papel de los miembros del equipo. Establecer una buena relaci\u00f3n y un nivel de confianza entre todos los participantes es fundamental para un enfoque exitoso. <\/p>\n<h4>Paso Dos: Proporcionar Educaci\u00f3n<\/h4>\n<p class=\" translation-block\">Otro paso crucial en la clave del \u00e9xito es la educaci\u00f3n;\nasegurarse de que el padre o cuidador est\u00e9 a bordo y\nentienda los beneficios de la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span>. Adem\u00e1s\nde hablar y tragar, se debe proporcionar informaci\u00f3n\nsobre los beneficios adicionales, como el manejo de las\nsecreciones y el restablecimiento de la presi\u00f3n fisiol\u00f3gica.\nTodos deben tener una buena comprensi\u00f3n de los pasos\nque se tomar\u00e1n durante la evaluaci\u00f3n. Si el ni\u00f1o es\ndemasiado peque\u00f1o para entender lo que ocurrir\u00e1,\nestablecer una buena relaci\u00f3n y comodidad ayudar\u00e1 a\nque el proceso de evaluaci\u00f3n sea m\u00e1s exitoso.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">Se pueden utilizar varias t\u00e9cnicas para proporcionar educaci\u00f3n. La educaci\u00f3n debe realizarse tanto con el ni\u00f1o como con el padre o la persona que lo cuida y puede ser proporcionada por varios miembros del equipo cl\u00ednico. Los profesionales cl\u00ednicos pedi\u00e1tricos especializados pueden participar en la educaci\u00f3n porque aquellos que trabajan en pediatr\u00eda tendr\u00e1n experiencia especializada y capacitaci\u00f3n en desarrollo infantil y est\u00e1n familiarizados con las t\u00e9cnicas espec\u00edficas de apoyo emocional y estrategias de afrontamiento. Cualquier miembro del equipo, desde SLP hasta RT, estar\u00e1 involucrado en la educaci\u00f3n. Recursos espec\u00edficos para pediatr\u00eda y la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span> est\u00e1n disponibles a trav\u00e9s del programa Toby Traqueosaurio\u2122 de Passy-Muir, Inc. y la aplicaci\u00f3n TRACHTOOLS\u2122. \u00c9stos proporcionan diferentes m\u00e9todos para abordar la educaci\u00f3n, desde usar un animal de peluche con una traqueostom\u00eda hasta videos de pacientes.<\/p>\n<h4>Paso tres: Uso de la Distracci\u00f3n <\/h4>\n<p class=\" translation-block\">La clave final para el \u00e9xito utilizado con la poblaci\u00f3n\npedi\u00e1trica al colocar una v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span> es la\ndistracci\u00f3n. En ocasiones, cuando un ni\u00f1o est\u00e1 estresado\no ansioso, ser capaz de proporcionar una distracci\u00f3n del\nplan previsto puede ayudar a mejorar la participaci\u00f3n y\naumentar la tasa de \u00e9xito. El uso de la distracci\u00f3n a\nmenudo requiere que el equipo sea creativo con los ni\u00f1os\ny encuentre actividades o ideas apropiadas para su edad\nque les interesen.<\/p>\n<p>La distracci\u00f3n ayuda a dejar de pensar en el \"nuevo procedimiento\", disminuyendo el miedo y la ansiedad. Otra opci\u00f3n para la distracci\u00f3n es sacar al ni\u00f1o de la configuraci\u00f3n actual. Si la habitaci\u00f3n del paciente en un hospital ha sido el \u00fanico entorno, el ni\u00f1o puede beneficiarse de ir al gimnasio o a un \u00e1rea exterior para experimentar nuevos paisajes. Otro aspecto relacionado con las distracciones es limitar los est\u00edmulos extra\u00f1os, como ruidos, luces e interrupciones, que tambi\u00e9n pueden ayudar a mejorar la capacidad de participaci\u00f3n del ni\u00f1o. <\/p>\n<h4>La Historia de un Ni\u00f1o<\/h4>\n<p>Nuestro equipo multidisciplinario est\u00e1 compuesto por terapeutas respiratorios, pat\u00f3logos del habla y lenguaje, terapeutas recreativos, enfermeras y m\u00e9dicos. Tambi\u00e9n consideramos que el paciente, la familia y el padre o cuidador son una parte integral del equipo. Adem\u00e1s de las habilidades cl\u00ednicas combinadas del equipo multidisciplinario, nos enfocamos en usar las tres claves del \u00e9xito: confianza, educaci\u00f3n y distracci\u00f3n. El uso de estas t\u00e9cnicas desempe\u00f1\u00f3 un papel importante en el tratamiento y desconexi\u00f3n de uno de nuestros pacientes recientes y desafiantes que depend\u00edan de una traqueostom\u00eda y un ventilador. <\/p>\n<p>Noah es un chico de 12 a\u00f1os que se present\u00f3 al departamento de emergencias el 31 de mayo de 2016 con debilidad. Sufri\u00f3 un derrame cerebral en la m\u00e9dula espinal, con l\u00edquido pinchando su m\u00e9dula espinal, impidiendo el flujo de sangre a su cerebro. La acumulaci\u00f3n de l\u00edquido provino de su diagn\u00f3stico de nacimiento subyacente de malformaci\u00f3n de Chiari, un defecto estructural en el cerebelo a nivel del foramen magnum. Noah tambi\u00e9n ten\u00eda antecedentes de migra\u00f1as, asma y ansiedad. Fue ingresado en el hospital y se realiz\u00f3 una cirug\u00eda para extraer el l\u00edquido y descomprimir la m\u00e9dula espinal, pero permaneci\u00f3 paralizado desde el cuello hacia abajo como resultado del accidente cerebrovascular. <\/p>\n<p>Durante su estad\u00eda en el hospital, Noah fue traqueostomizado el 6 de junio de 2016 con un Shiley #4 desechable con tubo de traqueostom\u00eda con manguito. En necesidad de una rehabilitaci\u00f3n intensa, Noah fue remitido al Instituto de Ni\u00f1os de Pittsburgh y trasladado al hospital de rehabilitaci\u00f3n pedi\u00e1trica el 29 de junio de 2016. El equipo del Instituto de los Ni\u00f1os estableci\u00f3 varios objetivos principales: (1) para desconectarlo de su ventilador; (2) para proporcionar educaci\u00f3n; (3) para entrenar al paciente y su madre; y (4) para iniciar terapias extensivas en las disciplinas de terapia f\u00edsica, terapia ocupacional, patolog\u00eda del habla y lenguaje y terapia respiratoria. <\/p>\n<p class=\" translation-block\">En el momento en que el RT y el SLP comenzaron a\ntrabajar con Noah, estaba en el Trilogy Ventilator con\nconfiguraciones de: SIMV \/ PC, PC 22 cmH2O\n(cent\u00edmetros de presi\u00f3n de agua), RR 16 rpm\n(respiraciones por minuto), PEEP 8 cmH2O, PS 8 cmH2O\ny 2l pmO2. SIMV (ventilaci\u00f3n obligatoria intermitente\nsincronizada) es un modo com\u00fan de ventilaci\u00f3n que garantiza que el paciente reciba la ventilaci\u00f3n m\u00ednima\nestablecida, pero tambi\u00e9n permite que el paciente respire\nespont\u00e1neamente. Este modo es un modo de soporte\nmoderado y suele ser c\u00f3modo para el paciente. Los\npacientes pedi\u00e1tricos normalmente son ventilados con\npresiones establecidas para lograr los vol\u00famenes\ndeseados, en lugar de vol\u00famenes establecidos, para\nayudar a prevenir el barotrauma en los pulmones (Dahlem\ny Randolph, 2015). En el momento de la admisi\u00f3n a\nnuestras instalaciones, Noah estaba en un control de\npresi\u00f3n (PC) de 22 cmH2O, que es una presi\u00f3n\ninspiratoria normal para los pulmones y su frecuencia\nrespiratoria (RR) se estableci\u00f3 en 16 rpm. Si tomaba\nrespiraciones adicionales por su cuenta por encima de lo\nque el ventilador estaba suministrando, ten\u00edamos un\nsoporte de presi\u00f3n (PS) de 8 cmH2O conjunto para\nayudar a dar un impulso a sus respiraciones\nespont\u00e1neas. Entonces, si Noah estaba respirando a 20\nrpm, 16 de esas respiraciones estaban en un PC 22\ncmH2O y el otro 4 estaban en un PS de 8 cmH20. Su\nPEEP se fij\u00f3 en 8 cmH2O y \u00e9l estaba recibiendo 2 litros\nde ox\u00edgeno a trav\u00e9s del ventilador. El objetivo inicial de la\nterapia era desinflar el manguito de traqueostom\u00eda y\ndesconectar los ajustes del ventilador teniendo en cuenta\nel uso de la v\u00e1lvula <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span>.<\/p>\n<p>Debido a los problemas subyacentes del paciente con la ansiedad, las etapas iniciales del desinflado del manguito y la desconexi\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica presentaron un gran desaf\u00edo. Con el manguito a\u00fan inflado, Noah no pudo vocalizar y no ten\u00eda un m\u00e9todo f\u00e1cil para comunicarse con el personal o la familia, lo que se sum\u00f3 a su frustraci\u00f3n. Cada vez que un miembro del equipo tratara de trabajar con \u00e9l, su frecuencia respiratoria y su frecuencia card\u00edaca aumentaban a medida que se pon\u00eda lloroso y ansioso ante posibles cambios. <\/p>\n<p>Nuestro lema t\u00e1cito en las instalaciones es \"ser lento y constante gana la carrera\". Necesit\u00e1bamos preparar a Noah para el \u00e9xito. Desde el principio de trabajar con Noah, qued\u00f3 muy claro que deb\u00edamos abordar su atenci\u00f3n con una variedad de m\u00e9todos e instituir nuestras claves para el \u00e9xito. Para aumentar nuestras posibilidades de \u00e9xito, comenzamos por construir confianza, explicando el plan y permiti\u00e9ndole que comience a conocer a los miembros del equipo. Otra consideraci\u00f3n fue que su madre se involucrara con las terapias para ayudarlo con su ansiedad. Tener a su madre educada sobre el plan y brindar apoyo fue un elemento clave para el \u00e9xito.<\/p>\n<p>Durante este paso, fue esencial mantener un equipo consistente, que ayudar\u00eda a construir confianza. Integramos su terapia del habla, respiratoria y recreativa en sesiones interdisciplinarias, mientras busc\u00e1bamos el desinflado del manguito y la desconexi\u00f3n del ventilador. El equipo pas\u00f3 un tiempo llevando a Noah afuera, y la terapia comenz\u00f3 con sentarse y hablar sobre los autos y algunos de sus otros intereses. Una vez que se sintiera c\u00f3modo sentado afuera, desinflar\u00edamos LENTAMENTE su manguito y le permitir\u00edamos aclimatarse a la sensaci\u00f3n de aire que se mov\u00eda por su nariz y boca, algo que no hab\u00eda sentido en mucho tiempo. Por lo general, con los pacientes, el desinflado del manguito se produce durante un minuto o dos para evitar una gran oleada de aire en un \u00e1rea sensible. Sin embargo, con Noah, tom\u00f3 aproximadamente 10 minutos para desinflar completamente el manguito. Hicimos esto dos veces al d\u00eda durante tres d\u00edas, hasta que se sinti\u00f3 c\u00f3modo con el cambio en la sensaci\u00f3n y con los miembros del equipo que trabajaban con \u00e9l. <\/p>\n<p class=\" translation-block\">Despu\u00e9s de que tuvimos un desinflado exitoso del manguito de traqueostom\u00eda, lleg\u00f3 el momento de introducir la v\u00e1lvula de habla y de degluci\u00f3n para traqueostom\u00eda y <span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span> (PMV) de cierre positivo y a prueba de fugas. La configuraci\u00f3n del ventilador de Noah era estable, quer\u00eda comer y hablar de nuevo, y hab\u00edamos confirmado que su v\u00eda a\u00e9rea superior estaba permeable al escuchar susurros de habla despu\u00e9s del desinflado de su manguito. Sin embargo, el equipo se encontr\u00f3 con obst\u00e1culos similares cuando us\u00f3 la PMV como lo hab\u00eda hecho con el desinflado del manguito. Noah ten\u00eda dudas y estaba ansioso por algo nuevo, lo que causar\u00eda un cambio en su ventilaci\u00f3n.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">La primera vez que colocamos la PMV directamente con el ventilador, Noah acept\u00f3 usarlo para 10 minutos. Otra consideraci\u00f3n para el \u00e9xito con los ni\u00f1os es tenerlos invertidos en la terapia; hacer que est\u00e9n de acuerdo y ayuden a planificar los objetivos. Si bien hubo muchas dudas por parte de Noah, pedirle que ayudara con el plan, lo entendiera y usar la distracci\u00f3n a la vez que proporcionaba est\u00edmulo ayud\u00f3 a motivar su uso durante los 10 minutos. Si bien no fueron los 10 minutos m\u00e1s f\u00e1ciles, a Noah le gust\u00f3 recuperar su voz y poder probar sabores de Nutella. Los ajustes del ventilador para el uso inicial de la v\u00e1lvula fueron: SIMV \/ PC, PC 22 cmH2O, PEEP 8 cmH2O, PS 8 cmH2O, RR 8 bpm. Las alarmas se configuraron con ventilaci\u00f3n de minutos bajos 0.5 l \/ min y el circuito se desconect\u00f3 con 5 segundos (las presiones altas y bajas se configuran autom\u00e1ticamente en 5 arriba y abajo en el modo SIMV \/ PC). Debido a la compensaci\u00f3n de fugas del Trilogy Ventilator en los modos de presi\u00f3n, no se realizaron cambios en la configuraci\u00f3n o las alarmas.<\/p>\n<p>Durante la semana siguiente, el uso de la v\u00e1lvula por parte de Noah aument\u00f3 constantemente hasta que la us\u00f3 todo el d\u00eda. En este punto, Noah tambi\u00e9n toler\u00f3 que su manguito de traqueostom\u00eda se desinfle durante todo el d\u00eda, 24 horas al d\u00eda. Estaba m\u00e9dicamente estable y adecuadamente ventilado con el manguito de traqueostom\u00eda desinflado debido a la compensaci\u00f3n de fugas con el Trilogy Ventilator. Para aumentar el espacio alrededor de su tubo de traqueostom\u00eda dentro del di\u00e1metro de la tr\u00e1quea y evitar complicaciones innecesarias del manguito de traqueostom\u00eda, fue trasladado a un tubo de traqueostom\u00eda sin manguito lo antes posible. El cambio introdujo un tubo de traqueostom\u00eda sin manguito Shiley (4 DCFS). Nuevamente, la fuga del Trilogy Ventilator compensa cuando est\u00e1 en los modos de presi\u00f3n, por lo que cuando se desinfla el manguito o se coloca una v\u00e1lvula directamente, el Trilogy Ventilator se ajusta autom\u00e1ticamente para continuar suministrando la presi\u00f3n establecida. Si el paciente utiliza un modo diferente o un ventilador diferente, ajustar la presi\u00f3n o los vol\u00famenes a los valores previos al desinflado del manguito ayudar\u00e1 a compensar la fuga de aire. Si bien esto puede ser especialmente ventajoso para los pacientes pedi\u00e1tricos, cuando se trabaja con pacientes mayores o anat\u00f3micamente m\u00e1s grandes, el ventilador puede requerir un cambio en el modo y la configuraci\u00f3n para compensar la fuga. <\/p>\n<p class=\" translation-block\">Cuando Noah us\u00f3 la PMV, sus configuraciones de ventilador se redujeron durante las pr\u00f3ximas dos semanas a las configuraciones de BiPAP (un modo de desconexi\u00f3n espont\u00e1nea). Una vez que Noah se hab\u00eda sentido c\u00f3modo en la configuraci\u00f3n de BiPAP, se decidi\u00f3 probar la m\u00e1scara de traqueostom\u00eda. El RT lo desconect\u00f3 del ventilador y lo coloc\u00f3 sobre una mascarilla de traqueostom\u00eda con humidificaci\u00f3n. Dentro de un minuto, Noah's SpO2 cay\u00f3 de 98 a 87 % y luch\u00f3 por respirar. Despu\u00e9s de que el RT lo embols\u00f3 y le devolvi\u00f3 su SpO.2 a la l\u00ednea de base, se coloc\u00f3 conect\u00f3 de nuevo al ventilador. Despu\u00e9s de varios minutos en el ventilador, Noah se calm\u00f3 y pudo recuperar el aliento. Afirm\u00f3 que la sensaci\u00f3n era muy diferente del ventilador y que estaba asustado porque no pod\u00eda hablar.<\/p>\n<p>Le explicamos que lo llevamos de un sistema cerrado (porque ten\u00eda la PMV directamente con el ventilador) a un sistema abierto, y sus pulmones perdieron mucha presi\u00f3n que el ventilador le estaba proporcionando previamente. Como resultado de que Noah se asust\u00f3 durante su primer intento con el ventilador, pasaron algunas semanas antes de que accediera a intentarlo de nuevo. La primera prueba fallida caus\u00f3 un rev\u00e9s en su proceso de desconexi\u00f3n.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">Cuando finalmente se sinti\u00f3 c\u00f3modo con la idea de volver\na desconectarse el ventilador (a\u00fan en la configuraci\u00f3n de\nBiPAP), le presentamos un nuevo plan. Lo\ndesconectamos del ventilador y le colocamos su PMV de\ninmediato, omitiendo la m\u00e1scara de traqueostom\u00eda. Le\nexplicamos los motivos. Primero, ser lo m\u00e1s importante\npara \u00e9l era poder hablar, lo que ayudar\u00eda a sentirse\nmenos ansioso. La segunda raz\u00f3n principal para colocar\nla PMV de inmediato fue para que sus pulmones no\nperdieran presi\u00f3n. Como se discuti\u00f3 anteriormente, los\npulmones operan con PEEP bajo un sistema cerrado.\nCuando le probaron a Noah una m\u00e1scara de\ntraqueostom\u00eda y sin PMV, \u00e9l ten\u00eda un sistema abierto y no\npod\u00eda sostener sus propias presiones fisiol\u00f3gicas\nnaturales. Su oxigenaci\u00f3n cay\u00f3, y sinti\u00f3 que su ventilaci\u00f3n\nestaba comprometida. El plan esta vez era usar la v\u00e1lvula\n<span class=\"pm_ws\">Passy Muir<\/span> inmediatamente con la desconexi\u00f3n de la\nventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, para que se mantenga un sistema\ncerrado. Noah estuvo de acuerdo en permitirnos\ndesconectarlo del ventilador y colocarle la PMV.<\/p>\n<p>Al hacer esto, el equipo anticip\u00f3 su t\u00edpica reacci\u00f3n ansiosa; sin embargo, su respuesta fue sorprendente y, en cambio, expres\u00f3: \"Me siento bien\". El equipo estaba tan emocionado. \u00a1Esta fue una prueba exitosa! Pudo estar desconectado del ventilador y usar la PMV por 15 minutos durante su primera prueba. Durante el mes siguiente, fuimos capaces de aumentar lentamente su fuerza y resistencia, y Noah estuvo desconectado del ventilador durante 2.5 horas, dos veces al d\u00eda, en el momento del alta hospitalaria. Estaba feliz de no tener que usar su ventilador mientras estaba en la escuela.<\/p>\n<h4>Lograr el \u00c9xito<\/h4>\n<p>El \u00e9xito con este paciente no fue f\u00e1cil ni r\u00e1pido, pero al implementar nuestras t\u00e9cnicas para generar confianza, brindar educaci\u00f3n y utilizar t\u00e9cnicas de distracci\u00f3n, nuestros esfuerzos con Noah tuvieron \u00e9xito. Tom\u00f3 paciencia extra y creatividad de nuestra parte (lo cual es t\u00edpico cuando se trabaja en pediatr\u00eda) y mucha confianza y paciencia de parte de Noah. Comprender desde el principio que ten\u00edamos que ser conscientes de nuestro enfoque y tomar nuestro tiempo, nos ayud\u00f3 a todos a largo plazo. Ahora tambi\u00e9n consideraremos nuestra mejor pr\u00e1ctica de \"ensayos de m\u00e1scara de traqueostom\u00eda\". Trabajar con Noah demostr\u00f3 al equipo la necesidad de tener un sistema cerrado para establecer el uso de una PEEP fisiol\u00f3gica m\u00e1s natural, y devolver la capacidad del paciente para usar su v\u00eda a\u00e9rea superior y mantener su oxigenaci\u00f3n durante la transici\u00f3n del ventilador. La transici\u00f3n del ventilador a la m\u00e1scara de traqueostom\u00eda tiene sus propias complicaciones a considerar y la implementaci\u00f3n de la PMV para mantener un sistema cerrado parece ayudar tanto a la comodidad del paciente como a la mejora de la asistencia respiratoria. No solo hizo una diferencia en c\u00f3mo se sent\u00eda el paciente, sino que mejor\u00f3 la forma en que sus pulmones respondieron al proceso de cambio y desconexi\u00f3n.<\/p>\n<p class=\" translation-block\">Este art\u00edculo es de la Edici\u00f3n Pedi\u00e1trica De Oto\u00f1o de 2017 sobre salud Aerodigestiva. Haga <a href=\"\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/Aerodigestive-Health_compressed.pdf#page=14\"> clic aqu\u00ed<\/a> para ver Claves para el \u00e9xito: Un caso de estudio de Terapia Respiratoria Pedi\u00e1trica.<\/p>\n<hr>\n<h4>Referencias:<\/h4>\n<ol>\n<p>Dahlem, P. and Randolph, A.G. (2015). Pediatric acute lung injury. PC Rimensberger (ed.), Pediatric and Neonatal Mechanical Ventilation, 1279-1290. doi:10.1007\/978-3- 642-01219-8_49, Springer-Verlag Berin Heidelberg.<\/p>\n<p>Hess, D.R. and Altobelli, N.P. (2014). Tracheostomy tubes. Respiratory Care. 59(6) 956-971. doi:10.4187\/respcare.02920<\/p>\n<p>Hofmann, L., Bolton, J., and Ferry, S. (2008). Passy-Muir speaking valve use in a children\u2019s hospital: An interdisciplinary approach. Perspectives: ASHA, 18(2), 76-86. doi:10.1044\/vvd18.2.76<\/p>\n<p>Massery, M. (2014, February 03). Clinical expert interview: The role of the Passy-Muir Valve in physical therapy. Talk Muir, 2-4.<\/p>\n<p>Massery, M. (2006). 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